Morbi-RSA

In der Gesundheitswirtschaft: Der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen soll nach dem Willen des Gesetzgebers im Zusammenhang mit der Einführung des Gesundheitsfonds mit Beginn des Jahres 2009 zu einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, dem so genannten Morbi-RSA, weiterentwickelt werden. Die entsprechende Grundlage hat der Gesetzgeber im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) gelegt. Dazu heißt es im Sozialgesetzbuch (SGB) V § 268: (1) Die Versichertengruppen nach § 266 Abs. 1 Satz 2 und 3 und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs. 2 Satz 3 sind vom 1. Januar 2007 an abweichend von § 266 nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden, die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Die Vorbereitung des neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs obliegt dem Bundesversicherungsamt: Es sollte bis zum 1. Juli 2008 die Auswahl und Anpassung eines Versichertenklassifikationsmodells vornehmen, das unter Zuhilfenahme von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen einzelner Versicherter eine möglichst genaue Schätzung zukünftiger Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für ihre Versicherten ermöglichen soll. Die Berechnung der morbiditätsorientierten Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds soll jedoch nach der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) zunächst auf 50 bis 80 kostenintensive chronische oder schwerwiegende Krankheiten begrenzt sein. Diese Begrenzung wird auch als „Morbiditätsfilter“ bezeichnet. Berücksichtigt werden sollten außerdem nur solche Erkrankungen, „... bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben der Betroffenen die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50% übersteigen“. Am 13. Mai 2008 hat das Bundesversicherungsamt diese nachfolgend wiedergegebene Liste der Krankheiten bekannt gegeben, die ab Anfang Januar 2009 im neuen, morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich für die Berechnung der Morbiditätsbelastung der einzelnen Krankenkassen berücksichtigt werden sollen: 1. HIV/AIDS 2. Sepsis/Schock 3. Nicht virale Meningitis/Enzephalitis 4. Infektionen durch opportunistische Erreger 5. Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx 6. Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane 7. Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe 8. Bösartige Neubildungen der Knochen, des Stütz- und Weichteilgewebes 9. Bösartige Neubildungen der Brustdrüse 10. Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane 11. Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane 12. Bösartige Neubildungen der Niere, der Harnwege und der Nebenniere 13. Bösartige Neubildungen des Auges, Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems einschließlich Hypo- und Epiphyse 14. Bösartige Neubildungen sekundärer, nicht näher bezeichneter oder multipler Lokalisation 15. Lymphome und Leukämien 16. Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens 17. Diabetes mellitus 18. Schwerwiegende metabolische oder endokrine Störungen 19. Leberzirrhose (inkl. Komplikationen) 20. Chronische Hepatitis 21. Akute schwere Lebererkrankung 22. Ileus 23. Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn / Colitis ulcerosa) 24. Erkrankungen des Ösophagus (exkl. Ulkus und Blutung) 25. Entzündung / Nekrose von Knochen / Gelenken / Muskeln 26. Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebskrankheiten 27. Spinalkanalstenose 28. Osteoarthrose der großen Gelenke 29. Osteoporose und Folgeerkrankungen 30. Schwerwiegende Erkrankungen der Blutbildung und Blutgerinnung 31. Agranulozytose, septische Granulomatose, andere näher bezeichnete Erkrankungen der weissen Blutkörperchen 32. Disseminierte intravasale Gerinnung und sonstige Koagulopathien 33. Purpura / Thrombozytenfunktionsstörungen / Blutungsneigung 34. Delir und Enzephalopathie 35. Demenz 36. Schwerwiegender Alkohol- und Drogen-Missbrauch 37. Psychotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen 38. Depression 39. Bipolare affektive Störungen 40. Anorexia nervosa und Bulimia nervosa 41. Aufmerksamkeitsstörung / attention deficit disorder / andere hyperkinetische Störungen 42. Ausgeprägte schwere Lähmungen 43. Erkrankungen/Verletzungen des Rückenmarks 44. Muskeldystrophie 45. Periphere Neuropathie / Myopathe 46. Entzündliche / toxische Neuropathie 47. Multiple Sklerose 48. Morbus Parkinson und andere Basalganglienerkrankungen 49. Epilepsie 50. Koma, Hirnödem, hypoxischer Hirnschaden 51. Sekundärer Parkinsonismus und andere extrapyramidale Bewegungsstörungen 52. Herzinsuffizienz 53. Akutes Lungenödem und respiratorische Insuffizienz 54. Hypertensive Herz- / Nierenerkrankung / Enzephalopathie 55. Ischämische Herzkrankheit 56. Erkrankungen der Herzklappen 57. Angeborene schwere Herzfehler 58. Hypertonie 59. Vorhofarrhythmie 60. Ventrikuläre Tachykardie 61. Schlaganfall und Komplikationen 62. Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung 63. Arterielles Aneurysma (exkl. d. Aorta) 64. Mukoviszidose 65. Emphysem / Chronische obstruktive Bronchitis 66. Asthma bronchiale 67. Postinflammatorische und interstitielle Lungenfibrose 68. Pneumonie 69. Niereninsuffizienz 70. Nephritis 71. Neurogene Blase 72. Bestehende Schwangerschaft (einschl. Komplikationen) 73. Hautulkus, exkl. Dekubitalulzera 74. Schwerwiegende bakterielle Hautinfektionen 75. Wirbelkörperfraktur (ohne Schädigung des Rückenmarks) 76. Luxation des Hüftgelenks 77. Traumatische Amputation einer Extremität 78. Schwerwiegende Komplikationen bei Patienten während chirurgischer oder medizinischer Behandlung 79. Blutung / Hämatom / Serom als Komplikation nach einem Eingriff 80. Status nach Organtransplantation (inkl. Komplikationen) Auf der Basis dieses auf die ausgewählten Krankheiten eingeengten Klassifikationsmodells werden dann die Morbiditätszuschläge berechnet, die die Krankenkassen ab dem Jahr 2009 für den erhöhten Versorgungsbedarf der betreffenden Versicherten bekommen. Über diese Zuschläge werden die standardisierten Normkosten ausgeglichen. Dieser Zuschlag erhöht die nach Alter und Geschlecht differenzierten Grundpauschalen, die die Krankenkassen zur Versorgung aller Versicherten aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird nach Experten-Schätzungen voraussichtlich 150 bis 170 Euro pro Versicherten betragen. Der neuen Morbi-RSA arbeitet im Gegensatz zum grundsätzlichen Modell des bisherigen RSA (interner Risikostrukturausgleich) nach dem Prinzip des externen Risikostrukturausgleichs. Hierbei werden die Zahlungen der GKV-Mitglieder ebenso wie andere Einnahmen der GKV an eine Geldsammelstelle geleitet, die gleichzeitig auch für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs zuständig ist. Die Krankenkassen erhalten dann von dieser Geldsammelstelle (hier: Gesundheitsfonds) pro Versichertem bereits um die Ausgleichszahlungen gemäß RSA bereinigte Zahlungen überwiesen.